UCD DNA Diagnostic Laboratory Get a PDF
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(303) 724-3801
Bldg. RC-1 North, Rm.
P18-4404K Fax:
(303) 724-3802
Mail Stop 8313, 12800 E. 19th Avenue
P.O. Box 6511
Aurora, CO 80045
Número del hospital/ID: ______________________
FN___/___/______ Sexo: M__ F__
_____________________________ Solicito el análisis de ADN para:
(condición genética)
_____________________________ El propósito planeado es:
_____________________________ __Prenatal__ Evaluación __ Diagnóstico __ Estado de portador
Teléfono: ____________________ __ Predictivo __ Otro
________________________________
Doy mi consentimiento para que se envíe mi muestra
al UCD DNA Diagnostic Laboratory para
pruebas de ADN para la condición genética arriba designada. He discutido los
principios, beneficios y riesgos de estas pruebas con un médico/consejero
genético, y se ha respondido a mis preguntas. Entiendo los siguientes
beneficios, riesgos y limitaciones:
1. Aunque las pruebas de ADN son una valiosa
herramienta de diagnóstico, no siempre pueden dar una respuesta definida sobre
el estado genético de un individuo. Se reportará información más específica con
los resultados de las pruebas.
2. Estas pruebas de ADN son específicas sólo para la condición nombrada arriba.
3. Aunque el análisis de mutación y/o vínculo seguido
proporcionan información precisa, hay varias posibles fuentes de error. Éstas
incluyen pero no se limitan a: mal diagnóstico clínico de la condición,
identificación errada de la muestra, incorrecta identificación de paternidad y
contaminación de la muestra.
4. Las pruebas son complejas. No están aprobadas
por la FDA. Usan algunos reactivos producidos sólo con propósitos de
investigación. Siempre hay la posibilidad de que pueda ocurrir un error de
diagnóstico. Además, el laboratorio puede tener dificultades en analizar mi
muestra y se puede requerir una segunda muestra.
5. La prueba puede revelar relaciones biológicas
previamente desconocidas, tales como la no-paternidad. Las pruebas de ADN
también pueden revelar una condición genética en otro pariente.
6. Después que se completen las pruebas de mi muestra de ADN, el ADN puede usarse anónimamente para investigación médica. Por favor marque aquí SÍ__ NO__ La negativa para permitir el uso de mi muestra para investigación no afectará estos procedimientos de prueba. Estoy en libertad de retirar este consentimiento cuando quiera sin afectar mi atención médica futura. Puedo retirar mi consentimiento llamando al director del laboratorio.
7. Entiendo que habrá un costo por estas
pruebas de ADN
______________________________ (Firma)
8. Las pruebas de ADN pueden involucrar estrés emocional y traer como resultado discriminación (relacionada con seguros o trabajo). Los resultados de estas pruebas se tratarán de la manera estándar para asegurar la confidencialidad médica. El laboratorio está obligado a divulgar los resultados de las pruebas al proveedor de mi seguro si el proveedor se los pide para pagar por las pruebas.
9. Está disponible el asesoramiento genético de
seguimiento. Puedo comunicarme con la directora del laboratorio, Elaine
Spector, Ph.D. al (303) 724-3801 para obtener información sobre las pruebas o
la asesoría genética.
10. Puedo decidir no recibir los resultados de las
pruebas, pero todavía seré responsable del costo de las mismas.
11. En caso de que ocurra lesión física como
resultado de este procedimiento, la Escuela de Medicina de la Universidad
de Colorado no puede ofrecer
compensación financiera o absorber el costo del tratamiento médico. Sin embargo
estarán disponibles los medios necesarios, el tratamiento de emergencia y los
servicios profesionales tal como generalmente lo están para la comunidad.
12. Cualquier disputa que se presente con relación
a las pruebas de ADN, será regida por las leyes, reglas y regulaciones del
Estado de Colorado, como están actualmente en efecto o como puedan enmendarse o
modificarse posteriormente, sin referencia a elección de ley o reglas de estado
alguno. Me someto a la jurisdicción y competencia territorial exclusivas de
cualquier corte localizada en la ciudad y condado de Denver, estado de
Colorado, que tenga jurisdicción en la materia, incluyendo la Corte Distrital
de los Estados Unidos para el Distrito de Colorado en caso de cualquier litigio
sobre las pruebas de ADN, sin considerar el lugar de ejecución de este
consentimiento o el lugar de mi residencia.
Nombre del médico o genetista:
____________________________________________________
Firma del paciente o tutor legal: Nombre impreso del tutor legal: Firma
del testigo:
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(Fecha)